Toutes les vitamines — Référentiel ScienSanté
Qu'est-ce que la vitamine B12 ?
La vitamine B12, ou cobalamine, est la plus complexe des vitamines : une molécule organométallique comportant un noyau corrinoïde (analogue de la porphyrine) coordiné à un atome de cobalt central. Elle est synthétisée exclusivement par des micro-organismes (bactéries et archées) et n'est présente naturellement que dans les aliments d'origine animale (les animaux l'obtenant via leur microbiote intestinal ou l'alimentation).
Ses formes biologiquement actives chez l'humain sont :
- Méthylcobalamine : cofacteur de la méthionine synthase (cytoplasme) — re-méthylation de l'homocystéine en méthionine, production de SAM
- Adénosylcobalamine : cofacteur de la méthylmalonyl-CoA mutase (MUT, mitochondriale) — conversion du méthylmalonyl-CoA en succinyl-CoA (catabolisme des acides aminés à chaîne branchée et des acides gras à nombre impair)
Les réserves hépatiques sont importantes (2–5 mg), suffisantes pour 2 à 5 ans — expliquant le délai très long avant l'apparition des signes cliniques de carence en cas d'arrêt d'apport (typique chez les végétaliens sans supplémentation).
Pourquoi le dosage de B12 totale est insuffisant
Le dosage standard de B12 sérique (immunodosage) mesure la B12 totale, composée à 70-80% de B12 liée à l'haptocorrine (transcobalamine I, TCI) — fraction biologiquement inerte qui ne peut pas être captée par les récepteurs cellulaires — et seulement 20-30% d'holotranscobalamine II (holoTCII, la fraction active). Un taux sérique "normal" (200-900 pg/mL) peut donc masquer une carence fonctionnelle sévère, notamment chez les patients avec haptocorrine élevée (tabagisme, maladie hépatique) ou polymorphismes de la VDBP. Des études ont montré que 25-30% des patients avec neuropathie par carence en B12 ont un taux sérique total dans les valeurs de référence (Stabler SP, NEJM 2013, PMID: 23301732).
Algorithme diagnostique en 3 niveaux
(1) Holotranscobalamine II (holoTCII) : premier marqueur à s'abaisser lors de la déplétion, seuil fonctionnel >35 pmol/L — le marqueur précoce le plus spécifique. (2) Acide méthylmalonique (MMA) sérique : s'élève précocement quand l'adénosylcobalamine est insuffisante (seuil >271 nmol/L) ; très spécifique sauf en cas d'insuffisance rénale. (3) Homocystéine totale : s'élève en déficit de méthylcobalamine (mais aussi en déficit de B9 et B6). Cet algorithme combiné a une sensibilité diagnostique >95%.
52% des végétaliens carencés — données EPIC-Oxford
L'étude de cohorte EPIC-Oxford (Gilsing et al., Eur J Clin Nutr 2010, PMID: 20648045, n=689 hommes britanniques) a montré que 52% des végétaliens avaient un taux sérique de B12 <118 pmol/L (carence définie), contre 7% des végétariens et ~1% des omnivores. La durée d'adhérence au régime végétalien n'était pas associée au taux de B12, suggérant une déplétion rapide dès les premières années sans supplémentation.
Références
Stabler SP. Clinical practice. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med. 2013;368(2):149-60. PMID: 23301732 · Green R et al. Vitamin B12 deficiency. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17040. PMID: 28660890 · Gilsing AM et al. Serum concentrations of vitamin B12 and folate in British male omnivores, vegetarians and vegans. Eur J Clin Nutr. 2010;64(9):933-9. PMID: 20648045
Recommandations nutritionnelles — ANSES 2021 et EFSA
| Population | BNM (ANSES 2021) | AS/RNP (ANSES 2021) | AI EFSA 2015 | LSS |
|---|---|---|---|---|
| Adultes ≥18 ans | — | AS : 4 µg/j | 4 µg/j | Non définie |
| Femmes enceintes | — | AS : 4,5 µg/j | 4,5 µg/j | Non définie |
| Femmes allaitantes | — | AS : 5 µg/j | 5 µg/j | Non définie |
| Indication clinique | Forme recommandée | Dose | Voie |
|---|---|---|---|
| Végétalien (prévention) | Méthylcobalamine ou hydroxocobalamine | 250–1000 µg/j | Orale ou sublinguale |
| Carence modérée (taux 150-200 pg/mL) | Méthylcobalamine | 1000 µg/j (3 mois) | Sublinguale |
| Maladie de Biermer / malabsorption | Hydroxocobalamine | 1000 µg/j ×7j puis mensuel | IM ou SC |
| Neuropathie active | Méthylcobalamine | 1000–5000 µg/j | Sublinguale ou IM |
| Sous metformine (prévention) | Méthylcobalamine | 500–1000 µg/j | Orale |
Carence en B12 : manifestations et populations à risque
Manifestations neurologiques — souvent au premier plan
La neuropathie par déficit en B12 peut précéder les anomalies hématologiques de plusieurs années. Elle se manifeste par :
- Paresthésies (fourmillements, engourdissements) débutant aux extrémités
- Sclérose combinée de la moelle (SCD) : atteinte des cordons postérieurs (sensibilité profonde) et pyramidaux (force, réflexes)
- Troubles cognitifs, dépression, troubles de la mémoire — démence réversible si traitée précocement
- Glossite de Hunter (langue rouge, lisse, douloureuse)
Manifestations hématologiques
Anémie mégaloblastique (macrocytose, VGM >100 fL), hypersegmentation des polynucléaires neutrophiles, pancytopénie dans les formes sévères. Important : une supplémentation en acide folique peut corriger l'anémie mégaloblastique sans traiter le déficit en B12, masquant la progression des lésions neurologiques — raison pour laquelle il faut toujours vérifier la B12 avant toute supplémentation intensive en folates.
Populations à risque en France
- Végétaliens et végétariens stricts : 52% des végétaliens non supplémentés présentent un déficit (EPIC-Oxford)
- Personnes âgées (>65 ans) : gastrite atrophique → réduction de l'acidité gastrique et du FI → malabsorption "food-cobalamin malabsorption" (distincte de la maladie de Biermer)
- Maladie de Biermer : pathologie auto-immune (anticorps anti-cellules pariétales, anti-FI) → malabsorption complète nécessitant injections IM
- Sous metformine (diabète type 2) : la metformine réduit l'absorption iléale de B12 par mécanisme calcium-dépendant — prévalence de carence jusqu'à 30% sous metformine prolongée (Ting RZ et al., Arch Intern Med 2006)
- Sous IPP ou anti-H2 chroniques : réduction de l'acidité gastrique → libération incomplète de la B12 alimentaire des protéines
- Chirurgie bariatrique : bypass gastrique supprime l'estomac producteur de FI et l'acidité nécessaire