Qu'est-ce que le fer ?
Le fer (Fe, Z=26) est un oligo-élément essentiel dont le corps humain adulte contient environ 3,5–4 g, distribués principalement dans l'hémoglobine des érythrocytes (65–70%), la myoglobine musculaire (10%), les enzymes (cytochromes, peroxydases, ribonucléotide réductase, ~5%) et les réserves hépatiques et macrophagiques sous forme de ferritine et hémosidérine (~25%).
Le fer existe sous deux formes alimentaires aux propriétés d'absorption très différentes : le fer héminique (Fe²⁺, forme porphyrine dans les protéines animales, absorption 20–30%), et le fer non héminique (Fe³⁺ végétal, médicamenteux, absorption variable 1–15% selon les inhibiteurs/activateurs présents).
Hepcidine : peptide régulateur central
L'hepcidine (HAMP, 25 acides aminés) est synthétisée par les hépatocytes et constitue le régulateur hormonal central du métabolisme du fer. Elle agit en se liant à la ferroportine (FPN1), le seul exportateur de fer connu dans les cellules animales (entérocytes, macrophages, hépatocytes), induisant son internalisation et sa dégradation lysosomale. Résultat : le fer reste piégé intracellulirement et n'entre pas dans la circulation. L'hepcidine est stimulée par : surcharge en fer (via BMP6/SMAD), inflammation/infection (via IL-6 → JAK/STAT3), et inhibée par : anémie, hypoxie, érythropoïèse accrue (via érythroferrone des érythroblastes). L'inflammation chronique (cancer, MICI, PR, IRC) supprime l'absorption et le recyclage du fer via l'élévation de l'hepcidine — mécanisme de l'anémie des maladies chroniques (anémie inflammatoire), distincte de la carence martiale vraie.
Mutations HFE et hémochromatose héréditaire
Les mutations du gène HFE (principalement C282Y/H63D) réduisent la signalisation HFE→hepcidine, entraînant une absorption excessive et chronique du fer malgré des réserves suffisantes ou élevées. L'hémochromatose héréditaire de type 1 (HFE C282Y homozygote, 1 cas/300 naissances en Europe du Nord) est la plus fréquente maladie génétique en Europe. Le traitement est la saignée thérapeutique régulière. La supplémentation en fer est formellement contre-indiquée dans ce contexte.
Références
Ganz T. Systemic iron homeostasis. Physiol Rev. 2013;93(4):1721-41. PMID: 24137020 · Feder JN et al. A novel MHC class I-like gene is mutated in patients with hereditary haemochromatosis. Nat Genet. 1996;13(4):399-408. PMID: 8696333
Recommandations nutritionnelles — ANSES 2021 et EFSA 2015
| Population | BNM (ANSES 2021) | RNP (ANSES 2021) | PRI EFSA 2015 | LSS (EFSA) |
|---|---|---|---|---|
| Hommes adultes ≥18 ans | 6 mg/j | 11 mg/j | 11 mg/j | 40 mg/j |
| Femmes réglées — flux modérés | 7 mg/j | 11 mg/j | 16 mg/j (préménopause) | 40 mg/j |
| Femmes réglées — flux importants | 7 mg/j | 16 mg/j | — | 40 mg/j |
| Femmes enceintes | — | 16 mg/j | 16 mg/j | 40 mg/j |
| Femmes ménopausées | 6 mg/j | 11 mg/j | 11 mg/j | 40 mg/j |
| Indication | Forme | Dose | Commentaire |
|---|---|---|---|
| Anémie ferriprive légère | Sulfate ferreux ou fumarate ferreux | 50–100 mg de fer élémentaire/j | À jeun avec vitamine C — NFS à 4–8 semaines |
| Anémie ferriprive modérée à sévère | Sulfate ferreux fractionné | 100–200 mg/j fer élémentaire | En 2 prises — fractionner réduit les effets digestifs |
| Carence martiale sans anémie (femme enceinte) | Sulfate ou gluconate ferreux | 30–60 mg/j fer élémentaire | OMS recommande 30–60 mg/j en préventif dès T1 |
| Intolérance digestive au fer oral | Fer liposomal ou glycinate ferreux | 25–50 mg/j | Meilleure tolérance digestive — biodisponibilité comparable |
| Carence avec malabsorption / IRC | Fer IV (saccharose ou carboxymaltose) | 200–1000 mg IV selon déficit | En milieu médical — calcul du déficit par formule de Ganzoni |
Anémie ferriprive et déficit subclinique
Stades progressifs de la carence en fer
- Stade 1 — Déplétion des réserves : ferritine basse (<15 µg/L femmes, <30 µg/L hommes), hémoglobine normale. Asymptomatique.
- Stade 2 — Carence fonctionnelle : saturation de la transferrine basse (<16%), érythropoïèse déficiente. Fatigue, irritabilité, baisse des performances cognitives.
- Stade 3 — Anémie ferriprive avérée : hémoglobine basse (<12 g/dL femmes, <13 g/dL hommes), microcytose (VGM <80 fL), hypochromie. Dyspnée, palpitations, pâleur, tachycardie, syndrome de Plummer-Vinson.
Épidémiologie française
L'anémie ferriprive touche environ 4–10% des femmes en âge de procréer en France (données ENNS 2006). La carence martiale sans anémie est bien plus fréquente — environ 20–25% des femmes réglées ont une ferritine <15 µg/L. Les sports d'endurance augmentent la prévalence chez les femmes sportives (hémolyse mécanique + myo/hématurie).
Sources alimentaires de fer
Fer héminique (sources animales) — absorption 20–30%
Fer non héminique (sources végétales) — absorption 1–15%
Interactions cliniques du fer
- Vitamine C — promoteur majeur de l'absorption : 100 mg de vitamine C augmente l'absorption du fer non héminique de 2–6 fois. Prendre le supplément de fer ou le repas riche en fer avec un verre de jus d'orange ou un kiwi.
- Calcium ≥600 mg — inhibiteur : Le calcium inhibe l'absorption du fer héminique et non héminique (mécanisme post-DMT1). Espacer suppléments de calcium et fer de ≥2 heures.
- Polyphénols du thé et du café : Les tanins et les acides chlorogéniques du thé et du café réduisent l'absorption du fer non héminique de 50–60%. Ne pas boire de thé ou café dans l'heure autour des repas ferreux ou des suppléments.
- Hepcidine et inflammation : Toute inflammation (infection, CRP élevé) élève l'hepcidine et bloque l'absorption et l'utilisation du fer. Supplémenter en fer lors d'une infection aiguë est peu efficace et favorise la croissance bactérienne.
- Zinc et DMT-1 : Compétition d'absorption au niveau du DMT-1. Espacer les prises de zinc et de fer.
- Lévothyroxine (T4) : Le fer chélate la lévothyroxine dans l'intestin, réduisant son absorption de 30–50%. Prendre la lévothyroxine 2–4 heures avant tout supplément de fer.
- Quinolones, tétracyclines, bisphosphonates : Chélation intestinale. Prendre ces médicaments 2 heures avant ou 4–6 heures après le fer.